Para la
exploración clínica de cabeza se utilizan las cuatros técnicas básicas de la
exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Los
instrumentos utilizados son:
• Estetoscopio.
• Oftalmoscopio (fondoscopía).
• Otoscopio (nariz y oído externo).
• Lámpara (senos paranasales, cavidad oral y
faringe).
• Baja lengua.
• Diapasón (para explorar sensibilidad
vibratoria).
Cabeza
La cabeza es la
parte mas expuesta del cuerpo a la visión del medico y es donde se reflejan las
reacciones provocadas por el mundo exterior, interés, miedo, alegría, tristeza
y preocupación.
Inspección:
• Palidez(anemia)
• Cianosis(cardiopatía
o neumopata)
• Pletora(policitemia
o hipertenso)
• Caquexia(desnutrición
o cáncer)
• Higiene(piel,
dentadura y pelo)
Posición
La cabeza y
el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado, pero la mejor
forma de examinarlo es con el paciente sentado. Es esencial una buena luz,
preferiblemente la luz del dia ya que la ictericia queda enmascarada por la luz
artificial, hay que exponer completamente el cuello y hombros.
Piel
Las
lesiones manifestadas pueden pasar inadvertidas, a menos que el examinador
deliberadamente observe cada centímetro de la cara, cuello, oídos y detrás de
los pabellones. Obsérvense particularmente las manchas de cualquier tipo, las
cicatrices de quemadura o intervención quirúrgicas previas, recuerdece nque la
piel curtida por la interperie es campo fértil para el desarrollo de canser.
Cuero
cabelludo y pelo
Deben
registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y
cara. No es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del
cráneo, pero puede apreciarse a nivel de la implantecion de los pelos y
separando estos durante la palpación, la palpación se efectua de manera
simetrica con el pulplejo de los dedos de ambas manos sobre la bobeda
cranel.
Se debe
inspeccionar el estado de las cejas, forma de los ojos, dimencion e
irregularidad de las pupilas, posición del globo ocular y estado de esclerotica
y pupila.
Cejas
l Se
disponen en forma de arco de concavidad inferior.
l abundancia
(sinofridia)
l escazes:
(lepra mixedema y sífilis secundaria)
Parpados
• examen
comparativo entre ambos parpados.
• piel
(eccemas , tumor , hematoma palpebral, enfisema,edema)
Edema
unilateral
• Absceso
• Orzuelo
(zeiss ,moll)
• Chalazión(meibonio)
• Blefaritis
• Conjuntivitis
(gonococo)
• Globo
ocular (glaucoma
• sinusitis
Edema
bilateral
• aumento
de la presión hidrostática (HTA maligna)
• Hipoproteinemia
(nefrosis, edema caquéctico)
• Retención
de
sodio y
agua(síndrome de cushing)
Pestañas
• Son
pelos largos sobre todo parpado superior dispuesto en una fila.
• Longitud
aumenta en (diabetes mellitus, hipertrofia).
• La
madarosis es la desaparición definitiva de las pestaña.(blefaritis
ulcerosa)
Globo acular
• Están
ubicado dentro de la cavidad orbitaria.
• Exoftalmos
(hipertiroidismo)
• Enoftalmia
Conjuntiva
La
conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera conjuntiva bulbar hasta
el limbo corneal, y la pared posterior de los párpados conjuntiva palpebral.
Signos
conjuntiva
• La
congestión conjuntival
• Hemorragia
sub conjuntival
• Pínguela
• Pterigion
Esclera
• Normalmente se ve de color
blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar
este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL.
• Esclera
azul por transparencia
Cornea
• La córnea es la continuación de
la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es
transparente y no tiene vasos sanguíneos.
• Sensibilidad
trigémino
Reflejo corneal
El
reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea y tiene como vía aferente al
nervio trigémino y la respuesta de parpadeo
Iris
y pupila
Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a
la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris.
• Midriática
• Miótica
• Anisocórica
Cristalino
• Es
un lente biconvexo, trasparente ubicado entre el iris y el vítreo.
• O
pacificación (catarata)
Examínense
los movimientos extra oculares, moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y
atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil.
Búsquense en particular los movimientos brusco (nistagmos), la incapacidad para
la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o
limitados de uno o ambos ojos, determinen la reacción de las pupilas a la luz y
acomodación.
Vigílense
con cuidado las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzadas, las
pupilas puntiformes de la intoxicación por la l morfina o ligera
asimetría de los globos aculares que se observan en caso de tumores
maxilares o retro orbitarios. También la sospecha de hipertiroidismo.
La
ictericia se descubre en la conjuntiva antes que sea manifiesta en la piel, si
se efectúa el examen con luz del día, la inflamación de la esclerótica y
conjuntiva suele ser manifiesta.
Examen
de fondo de ojo
Se realiza
con un oftalmoscopio, las enfermedades que se visualizan son:
• Hipertensión arterial
• la diabetes
• especialmente situaciones
neurológicas graves como la hipertensión endocraneal.
Oído
El oído
externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello.
• Pabellón
auricular: Tenemos
que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor),
agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción.
• Nivel de inserción: se toma en cuenta el ángulo externo
y el conducto auditivo externo.
• Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias,
cicatrices.
• Sensibilidad: normal, híper o hipo sensible .( tragos )
Conducto
auditivo externo (CAE)
• Se explora halando la oreja hacia atrás,
arriba y afuera.
• otoscopio: se describe el color de la mucosa, la presencia
o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones, secreciones (otorragia,
otorrea).
Otorrea
• salida
de flujo no hemorrágico. (mucoso, seroso, purulento)
• cantidad
escasa o abundante.
Otorragia
• Otitis
media
• Traumática
(rascado ,cuerpo extraño ,heridas)
La audición
se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy
cerca de la oreja. La fuerza necesaria para producir un sonido audible por el
paciente constituye guía excelente para descubrir un oído duro, ya que el
oído normal puede percibir el menor movimiento de los dedos.
Nariz
Se observa
su contorno y simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente
ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de ventanas nasales
mediante una luz. Se observa el tabique por transluminación, proyectando la luz
dentro de la ventana y observando por la otra, vigilise con cuidado si hay
perforación o desviación del tabique.
Se
determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente
respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las
ventanas.
Cavidad
bucal
El examen
detallado de la cavidad bucal es importante, por cuanto es asiento frecuente de
neoplasia asintomática. Hay que observar los labios, dientes, bordes
alveolares, mucosa bucal, paladar blando y duro, suelo de la boca, lengua,
amígdalas y oro faringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar
y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.
Puede efectuarse un buen examen con una lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejar. Además como la base de la lengua es asiento frecuente de cáncer, no puede observarse sin ayuda de un espejo laríngeo, el uso de este instrumento es obligado en un examen físico completo.
Puede efectuarse un buen examen con una lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejar. Además como la base de la lengua es asiento frecuente de cáncer, no puede observarse sin ayuda de un espejo laríngeo, el uso de este instrumento es obligado en un examen físico completo.
Inspección
Se observan
primero los labios, encías y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y
exponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los
labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede
observar la mucosa de los labios, hay que notar la presencia de mal oclusión,
falta de dientes o higiene dental defectuosa.
Se pide al
paciente que habrá bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la
mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Obsérvese
la abertura del conducto de stenon en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo
minúsculo un poco por debajo del nivel del segundo molar superior, visible
separando la mejilla, se procede a observar los alveolos a este nivel.
El paciente
coloca la punta de la lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo
de la misma. Se observa fácilmente los conductos de wharton, aberturas de las
glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua, puede verse
salir saliva, sobre todo si el suelo de la boca se seca con una torunda de
algodón. Para ver los paladares blando y duro y la úvula lo mejor es que el
paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrás, cualquier anomalía resulta
manifiesta.
Ahora se
indica al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie.
Hay que observar cuidadosamente las pupilas circunvaladas de la superficie
dorsal y lateral; su hipertrofia es común y permite simular una neoplasia. El
triangulo retro molar, o sea la zona del borde alveolar a nivel del polo
inferior de la amígdala, por detrás del tercer molar, es asiento frecuente de
cáncer.
Palpación
Debe
efectuarse simétricamente en pacientes de mas de 50 anos, especialmente en
varones, dada la frecuencia de cáncer bucal. Es absolutamente esencial la
presencia de síntomas procedentes de la cavidad bucal, se observa cualquier
lesión o si hay ganglio cervical infartado.
El dedo que
palpa ha de protegerse mediante un dedal de goma o un guante. La suela de la
boca se palpa con las dos manos, al igual que la zona submaxilar. La mucosa
bucal se explora entre el índice y el pulgar, la lengua se percibe
manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta y
mediante una compresa de gasa, palpando con el pulgar y el índice. Como la
palpación de la base la lengua, amígdalas, hipo faringe y región del seno
piriforme produce reflejo nauseoso.
Lesiones
de la cavidad bucal
La lesión
mas importante de la cavidad bucal es el cáncer puede producirse en cualquier
zona de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de
las papilas circunvalares, sus lugares de elección son los lados y superficie
inferior de la lengua, su base y el suelo de la boca, los bordes alveolares y
la mucosa bucal. Cualquier ulceración debe hacer sospecha de cáncer.
Cáncer
de la lengua
El tumor
maligno mas frecuente de la cavidad bucal, aparece en la base de la lengua o a
lo largo de los bordes o superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la
boca. Sus características macroscópicas son las de una ulcera necrótica
indurada. Las metástasis son frecuentes y precoces, los ganglios submaxilares y
submentonianos suelen ser los primeros afectados en las lesiones de los dos
tercios anteriores de la lengua, los cervicales profundos se infartan en el
cáncer del tercio posterior de la lengua.
Cáncer
del labio
Se
observa en varones después de los 50 anos. Aparece como interrupción
superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia
verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se funden como ulceras
indurada, indolora. Las metástasis son tardías. Las lesiones situadas en el
centro del labio suelen invadir los ganglios submentonianos; las situadas en
los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio inferior es
afectado con mucha mayor frecuencia que e; superior.
Leucoplasia
Aparecen
al principio en forma de placas blanquecina translucida que reviste la mucosa
de lengua o carrillo, pero puede cubrir toda la mucosa intrabucal.
Lesiones
benignas de la lengua
Su humedad
es indicación de buena hidratación, siempre que el paciente no respire por la
boca.
En los
estados de avitaminosis se observan cambios significativos. En la
arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de
cuero y color pardo rojizo obscuro. En la pelagra, el epitelio de la lengua se
ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. Una lengua
ulcerada y dolorosa recubierta de placas blanquecinas, que permiten descubrir
monilia con frotis directo y pro cultivo, es complicación frecuente de la
terapéutica antibiótica prolongada e intensa.
Las fisuras
horizontales de la lengua son lesiones congenitas sin significado clínico, pero
las longitudinales son características de la sífilis. El prurito y ardor que
suelen percibir los enfermos les hace pensar que sufre de cáncer avanzado.
Las ulceras
benignas de la lengua proviene de traumatismos, irritación por dientes enfermos
o mellados, dentadura mal adaptadas e inflamaciones.
La
tuberculosis produce una lesión superficial muy dolorosa de la lengua.
Lesiones
benignas de labios, dientes y mucosa
Herpes
labial:
esta lesión
aguda, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo redondeada,
con costras, nivel de la mucosa del labio su breve duración y la ausencia de
ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.
Gingivitis:
se
caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías. La superficie
de esta sangra fácilmente y del margen de la encía se desprende a veces exudado
purulento.
La línea
saturnina (intoxicación plúmbica) aparece en forma de una hilera de puntos
negros grisáceos que se extiende horizontal e inmediatamente por debajo del
borde libre de la encía.
Chancros:
la sífilis primaria produce en el
labio un nódulo que parece botón, de consistencia firme e indolora. Si se
ulcera, puede simular el cáncer. Casi siempre están afectados los ganglios
linfáticos cervicales superficiales o submentoniano.
Épulis:
se
trata de un tumor nodular característico, de color pardo rojizo que
aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia firme, indoloro
a la palpación. Generalmente de origen inflmatorio, algunas veces puede
constituir una verdadera neoplasia.
Dientes
de Hutchinson:
Son
manifestación de sífilis congénita; en la actualidad constituyen verdadera
rareza. Están afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada
diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.
Quistes
epiteliales: suelen
observarse en el suelo de la boca. Los deltoides a veces se hallen en la
línea media constituyendo nódulos redondeados, duros ligeramente quísticos. Una
ránula aparece como hinchazón superficial tensa, de color azulado, translucida,
a uno u otro lado del frenillo. En su superficie puede distinguirse el orificio
del conducto de wharton. Los quiste del suelo de la boca deben palparse con
cuidado utilizando las dos manos. Los quistes del conducto tiro gloso hacen
prominencia en k suelo de la boca y se identifica por su situación en la
línea media y su extensión hacia abajo en dirección del cuello.
Melanosis
de la mucosa bucal y poliposis intestinal (síndrome de de
peutz-jeghers):
es un
síndrome notable que se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y
mucosa bucal acompañado de poliposis del intestino delgado. A menudo acompañado
de anemia.
Lesiones
de orofaringe
Amígdalas: la simple presencia de una amígdala
ligeramente aumentada de tamano
No es
normal. Las criptas amigdalinas pueden contener detritus, pero ello por
si solo carecen de significado.
Amigdalitis
aguda: el
principio es brusco con fiebre y dolor de garganta, las amígdalas están
hinchadas y enrojecidas. La superficie suele estar cubierta de manchas blancas
formadas por el exudado que salen de las criptas amigdalinas.
Amigdalitis
crónica: esta
puede adoptar formas diversas, a veces hay hipertrofia de las amígdalas
palatinas acompañada de hipertrofia de las amígdalas faríngea (adenoides) que
produce obstrucción nasal parcial y disminuye le audición.
Abscesos
peri amigdalinos: en el absceso peri amigdalino agudo, el paciente tiene dificultad para
abrir la boca. La zona amigdalar esta intensamente edematosa e hinchada. La
amígdala afectada se desplaza hacia el lado opuesto.
Tuberculosis
amigdalar: las
amígdalas muchas veces son asiento primario de tuberculosis cervical. Puede
haber muy poco cambios en el aspecto de la amígdala, o hallarse deformada o
hipertrofiada. Los linfomas pueden invadir la amígdala, produciendo hipertrofia
de superficie lisa.
Absceso
retro faríngeo: el
paciente suele ser un niño. La lesión aparece como protrusión de la pared
faríngea posterior. Debe palparse cualquier proceso inflamatorio sospechoso de esta
zona manteniendo e paciente en posición de trendelenburg.
Glándula
parótida
Normalmente
no se ve ni puede limitarse por palpación. La abertura del conducto parótido
(conducto de stenon) puede identificarse como una pequeña elevación situada a
nivel del segundo molar superior, se ve inmediatamente cuando esta inflamada o
edematosa.
Parotiditis: por inspección, la glándula
hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se
extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El conducto stenon
aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un
depresor.
La gandula
inflamada puede delimitarse fácilmente por palpación también puede percibirse
la posición distal del conducto stenon introduciendo el dedo en la boca y
palpando la mejilla entre el índice y pulgar por encima del orificio del
conducto. El diagnostico diferencial entre adenitis preauricular, adenitis
cervical y parotiditis puede resultar difícil.
Tumores
pleomorfos (combinados) de la parótida: la glándula suele estar crecida difusamente,
dura, no sensible y ligeramente movible. Un tumor pleomorfo de la glándula
parótida suele crecer lentamente, pero muchos alcanzan un tamano considerable.
Aunque es raro que halla metástasis distante o se comprometa el nervio facial,
la lesión debe considerarse como maligna. Es común observar recurrencias
después de una extirpación incorrecta y que sea progresivamente
invasoras, causando gran sufrimiento. El tumor no debe pelearse quirúrgicamente,
sino extirparse en bloque por excision total del lóbulo superficial de la
glándula.
La lesión
puede confundirse con un quiste dermoide si en fase precoz está afectada la
parte superficial de la glándula.
Tumor de
warthin (cistadenoma papilar linfomatoso): el tumor de warthin es una lesión benigna de
la parotida. Es de crecimiento lento, rara vez llega a ser mayor de 1 a 2 cm, y
suele poder moverse libremente. Las áreas quísticas pueden adherirse a la piel,
puede curar por excision local amplia y no requiere parotidectomia superficial.
Cáncer
de la parótida: el
cáncer a veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y la
dureza pétrea indican carcinoma. La parálisis del séptimo par (facial)
constituye excelente signo diagnostico, ya que se observa en el cáncer y es
rara en los tumores pleomorfo.
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