Examen de las mamas
Semiología de la mama
Las mamas se ubican sobre el músculo
pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la
segunda costilla, hasta la sexta o séptima. En sentido
horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea
media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal del
tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa para
formar la areola y el pezón.
Cada mama limita en su cara
posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral y contiene abundante
tejido graso allí donde no hay tejido glandular.
La grasa y el tejido
conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la piel)
constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el
deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares subyacentes.
La mama, además, contiene
vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como elementos nerviosos. No
existe dentro del seno nada que se parezca a una cápsula continua que envuelva
a la mama. De hecho es muy común que exista un tejido llamado aberrante o
ectópico (literalmente ‘fuera de sitio’) en zonas bastante alejadas de la mama.
.La circulación sanguínea arterial
de las mamas proviene de la arteria torácica interna (antes llamada arteria
mamaria interna), que deriva de la arteria subclavia; de la arteria
torácica lateral, de la arteria toracoacromial (ambas nacen de la arteria
axilar) y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de los
senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque también pueden
participar las venas torácica interna e intercostales. Tanto los hombres como
las mujeres tienen una gran concentración de vasos sanguíneos y nervios en los
pezones.
En ambos sexos, los pezones tienen
capacidad eréctil como respuesta tanto a estímulos sexuales, como al frío. La
inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas anteriores y laterales
de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios
espinales. El pezón es inervado por la distribución dermatómica del nervio
torácico T4.
La glándula mamaria consta de dos elementos
fundamentales:
· acinos
glandulares, donde se encuentran las células productoras de leche.
· Ductos,
un conjunto de estructuras tubulares y huecas, ramificadas en forma de árbol,
cuyas luces confluyen progresivamente en canalículos más y más gruesos hasta
terminar en uno de los doce a dieciocho vértices llamados galactóforos. Los
galactóforos son dilataciones ductales a modo de reservorios situados
inmediatamente por detrás del pezón, formados por un epitelio escamoso no
querantinizado.
Drenaje linfático
Aproximadamente un 75% de la linfa
proveniente de las mamas viaja a los ganglios linfáticos de la axila del mismo
lado. El resto viaja a los nódulos para esternales, a la mama del lado opuesto
y finalmente hasta los ganglios linfáticos abdominales.
· Los
nódulos axilares incluyen el grupo inferior o pectoral que drena la parte
profunda y transmuscular,
· el
grupo interno o subscapular que drena la parte interna de la glándula
mamaria
· el
grupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama
· El
drenaje linfático de las mamas drena en los ganglios linfáticos de la axila.
Este drenaje tiene particular
importancia en la oncología, debido a que las mamas son un lugar frecuente de
desarrollo de cáncer, si células malignas se desprenden del tejido mamario,
podrían dispersarse a otras partes del cuerpo a través del sistema linfático
produciendo metástasis. El hecho de que los vasos linfáticos recorran el tejido
transmuscular del pectoral mayor es justificativo para la extirpación del mismo
en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama la llamada mastectomía
radical de Halsted.
Desarrollo
El desarrollo de los senos es uno de
los signos de la madurez sexual femenina.
La mama experimenta cambios a lo
largo del desarrollo del individuo. Salvo casos particulares, más o menos
patológicos, la mama del varón se atrofia por completo, si bien el conjunto
areola-pezón nunca desaparece y conserva siempre su sensibilidad particular y
la capacidad de fruncimiento de la areola y de erección del pezón ante los
estímulos. Los varones sometidos a tratamiento con estrógenos o que abusan de
ciertas drogas, pueden desarrollar acúmulos de grasa que toman la forma de
mamas (pseudoginecomastia) pudiendo secretar fluidos espontáneamente, aunque
sin contenido lácteo. El desarrollo de verdaderas mamas en los hombres,
compuestas por glándulas y demás estructuras, se denomina ginecomastia. Los
varones obesos también suelen desarrollar una pseudoginecomastia, pero sin los
componentes anatómicos femeninos.
En casos aislados existen individuos
con más de dos glándulas, lo que se conoce como polimatía. Cada mama "de
más" se denomina "mama supernumeraria" y tiene una situación
anormal, aunque casi siempre se localizará dentro de una línea imaginaria
situada a cada lado del cuerpo, desde el vértice de la axila hasta la cara
lateral del labio mayor de la vulva (base del escroto en el varón) del mismo
lado. La presencia de pezones supernumerarios, de diferentes proporciones y
composición, se conoce como politelia.
Cambios durante el embarazo
Durante el embarazo el aumento en
los niveles de estrógenos y progesterona estimula el desarrollo glandular. Las
mamas tienden a hacerse esféricas debido al aumento del tejido adiposo.
En este periodo las mamas se vuelven
turgentes y aumentan de tamaño. La pigmentación de la piel de la areola y del
pezón aumenta muy notablemente y aparecen una pequeñas eminencias granulares en
los bordes de las areolas conocidas como tubérculos de Morgagni,
correspondientes al desarrollo de glándulas sebáceas. La circulación de la mama
aumenta y se hacen prominentes las venas superficiales, sobre todo en las
mujeres de raza caucásica (raza blanca), efecto que se puede incrementar durante
la lactancia.
Cambios durante la lactancia
La lactancia tiende a
mantener los cambios ocurridos durante el embarazo. Al inicio de la misma y
durante las primeras horas, los repetidos intentos de succión por parte del
neonato acaban por provocar la salida de una secreción espesa y amarillenta,
rica en colesterol, llamada calostro.
Funciones de la mama (lactancia)
La producción de leche en las mamas
comienza desde antes del parto, sin embargo, la salida de líquido no se suele
producir hasta ese momento, debido a la disminución en las concentraciones de
progesterona y la producción de prolactina y oxitocina. A partir de ese momento
(en algunas mujeres desde antes) la mama segrega calostro, un líquido espeso
con suaves propiedades laxantes (tiene un contenido elevado de cloro, sodio,
potasio y proteínas) que facilita la evacuación del meconio del intestino del
recién nacido. El calostro es segregado durante tres días, una leche intermedia
durante los quince siguientes para dar paso a la leche madura posteriormente.
La leche materna contiene más de 300
componentes, entre los que incluye proporciones elevadas de agua (hasta un
85%). Aunque podría parecer que esta circunstancia limita el aporte de
nutrientes al neonato es importante considerar que una osmolaridad elevada no
es fácil de equilibrar por parte del riñón del lactante que, en sus primeros
meses, debe extraer el agua que necesite de la leche y sin aportes adicionales.
La composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del neonato, el
clima y las necesidades específicas del neonato.
En la leche se encuentran numerosos
nutrientes, así como proteínas, aminoácidos, vitaminas, y minerales esenciales
además de encontrarse una potente de inmunoglobulinas tipo IgA que actúan como
anticuerpos proporcionando al neonato una importante protección ante
potenciales infecciones. Las formulas lácteas elaboradas a partir de leche
bovina, carecen de este componente, y aunque recientemente algunos laboratorios
tal es el caso de Bayer, indican que la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA
se conserva en micro fragmentos dentro de la fórmula, está fútilmente no es
provechosa para el ser humano debido a su estructura molecular ligada a ciertos
eslabones de aminoácidos que el organismo humano no puede reconocer y que incluso
en ciertos individuos se puede rechazar. Esta es una de las razones por las que
se recomienda la lactancia materna durante, al menos, el primer año de
vida.
Examen físico
Inspección
Se observa la simetría,
volumen coloración, aspecto y orientación de los pezones, deformaciones o
retracciones y compromiso de la piel.
Areola: es la zona
pigmentada que rodea al pezón.
Palpación
· Se
efectúa con el paciente en decúbito dorsal, se la pide que levante el brazo del
lado que se va a examinar y se coloca la mano detrás de la cabeza.
· La mano del examinador
presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente,
puede ser en forma radial o cuadrante.
· La
palpación debe ser completa sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del
pezón.
· Por el
pezón pueden salir distintos líquidos en formas espontanea o exprimiendo la
glándula o el pezón. Esta puede tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo
como: hepático o purulento.
Nódulo
En caso de la presencia
de un nódulo se debe describir:
Ubicación: según los cuadrantes, la distancia respecto al
pezón y hora según la esfera del reloj.
Tamaño: se expresa en centímetro
Forma: redondo, alargado, estrellado etc.
Consistencia: blanda, elástica, fluctuante,
dura.
Bordes: bien definido o difícil de precisar.
Cáncer
El cáncer de mama
constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda
causa de mortalidad por cáncer en la mujer.
Los factores de riesgo
para desarrollar cáncer de mama son:
·
La
edad (riesgo progresivo)
·
Familiares
cercanos que hayan tenido cáncer de mama.
·
Antecedente
de haber tenido cáncer de mama.
·
Menarquía
precoz( antes de los 12 anos)
·
Menopausia tardía
después de los 55 anos.
·
Primer
parto después de los 30 anos.
·
No
haber tenido hijos
·
Menopausia
después de los 55 anos.
·
Irradiación.
Manifestaciones clínicas comunes a todas la lesiones
malignas de la mama.
El signo inicial mas
común en el cáncer de mama es el tumor, que en mucho de los casos es indoloro y
es descubierto de manera incidental por la paciente o durante un control
médico.
· El 40%
de los carcinomas se ubican a nivel del cuadrante superior externo.
· El 16%
en el cuadrante superior interno.
· El
29%en la región central.
· El 10
% en el cuadrante inferior externo.
· El 5%
en el inferior interno.
El dolor es un síntoma
poco común y solo se presenta en 6% de los carcinoma.
Las lesiones malignas
pueden adherirse a los músculos pectorales o a la aponeurosis del pectoral
mayor, lo que determina la fijación de la lesión; la adherencia a la piel supra
yacente y a los ligamentos de Cooper determina la retracción y la formación de
hoyuelos a nivel de la piel o el pezón.
El derrame por el pezón
es un síntoma poco frecuente y ocurre en 3% de los pacientes; puede ser de
origen fisiológico o patológico, este último ha debido a inflamación o
proliferación epitelial.
La afección de las vías
linfáticas causa linfedema localizado; en este caso la piel se pone gruesa
alrededor de los folículos pilosos exagerados, cambio denominado piel naranja.
El carcinoma
inflamatorio es una entidad anatomoclinica que se presenta en el 1.5 a 3% de
todos los carcinomas de mama. Se trata de un carcinoma ductal infiltrarte con
embolo tumorales en los linfáticos de la piel y se asocia a características
como eritema, edema y piel de naranja; la masa tumoral se presenta como difusa
o no definible. Hay ausencia definible de polimorfo nucleares y de linfocitos
en la cercanía del tumor, edemas en la mayoría de los pacientes ya que hay
metástasis axilares en el momento del diagnostico.
Si el carcinoma
inflamatorio se presenta durante el embarazo, alrededor de 50% de las mujeres
con esta modalidad fallecen en los meses siguientes.
Los carcinomas tienden a
diseminarse ya sea por vía linfática o hematógena, el drenaje linfático de la
mama en su mayor parte se dirige hacia los ganglios axilares, donde se localiza
la mayoría de las metástasis ganglionares.
Clasificación
La clasificación
TNM(tumor, nódulo y metástasis) está establecida sobre la base internacional y
luego modificada por la unión internacional de lucha contra el cáncer durante
la década de los setenta.
Sistema TNM
Tx: el tumor primario puede
ser identificado
T0: ausencia de tumor
primarioT1: tumor ˂a 2cm· Tumor
˂ a 0.5 cm· Tumor
˃a 0.5 cm pero ˂ 1cm
· Tumor
˃ a 1cm pero ˂ 2 cm
T2: tumor ˃ a 2cm pero ˂ a 5 cm
T3: tumor ˃5 cm
T4: tumor de cualquier tamaño con extensión derecta a la
pared costal o a la piel.
· A la
pared costal
· A la
piel
· A
ambos
· Carcinoma
inflamatorio
Nx: no hay evidencia de compromiso ganglionar
N0: no hay afectación ganglionar
N1: compromiso de ganglios ipsilaterales, móviles
N2: compromiso de ganglios ipsilaterales y fijación del
mismo a estructuras adyacentes
N3: compromiso de ganglios linfáticos de la cadena ganglionar
de la mamaria interna.
M0: no hay evidencia de metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
El cáncer de mama
constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda
causa de mortalidad por cáncer en la mujer.
Mamografía
La mamografía es la
exploración radiológica de la mama. El objetivo primordial es demostrar la
presencia de una lesión y sugerir la naturaleza, benigna o maligna. La
mamografía es altamente sensible; alrededor del 10% de los canceres no son
detectados por mamografía.
Las masas malignas son
irregulares, tentaculares o espiculadas. Si se evidencia calcificación, las
benignas por lo general son bizarras, aisladas, escasas, uniformemente densas y
concentradas tanto en el centro como en la periferia de la lesión; dicha
calcificación esta presenta en la necrosis grasa y en la pared de los quistes.
Las malignas son numerosas, de densidad variable, limitadas a un área
determinada, con mayor tendencia a ocupar la porción central de la lesión
adoptando el aspecto de grano de arena.
Ultrasonido
Originalmente fue
utilizado para pesquisa del cáncer de mama, aunque no se puede observar micro
calcificaciones ni lesiones solidas y pequeñas en mamas grandes y voluminosas.
Punción con aguja fina
Es de gran utilidad y
esta indica previa localización de la lesión mediante esterotaxia
ultrasonografia, sobre todo en aquellos casos de masa no palpable al examen
físico.
Técnica: con el paciente
sentado o en decúbito se localiza la lesión mediante la palpación. Previa
antisepsia del área se introduce la inyección dirigida hacia la lesión,
penetrándola; se aspira sosteniendo el embolo para crear presión negativa.
Biopsia estereotáxica
La biopsia estereotáxica
tiene un sensibilidad entre 95 y 99%, aun la lesión menor de 5mm; es un
procedimiento que no deja cicatrices o alteraciones estructurales en el
parénquima mamario, y es excelente guía para el marcaje preoperatorio de la lesión
no palpable.
Autoexamen
· Las
mujeres deben tener el habito de auto examinarse por los menos una vez al mes
p para esto deben de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.
p para esto deben de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.
Si usted decide llevar a cabo
autoexámenes de las mamas, cerciórese de hacerlo aproximadamente de 3 a 5 días
después del comienzo del período menstrual, tiempo durante el cual las mamas no
están tan sensibles o con protuberancias.
·
Primero, acuéstese
boca arriba. Es más fácil examinarse el tejido mamario si está acostada.
·
Coloque la mano
derecha por detrás de la cabeza. Con los dedos del medio de la mano izquierda
presione suave pero con firmeza haciendo movimientos pequeños para examinar
toda la mama derecha.
·
Luego, estando
sentada o de pie, examine la axila, ya que el tejido mamario se extiende hasta
esta área.
·
Presione suavemente
los pezones, verificando si hay secreción. Repita el proceso en la mama
izquierda.
·
Utilice uno de los
patrones que se muestran en el diagrama para constatar que esté cubriendo todo
el tejido mamario.
Luego, párese frente a un espejo
con los brazos a los lados.
·
Mire las mamas
directamente y en el espejo. Busque cambios en la textura, como hoyuelos,
arrugas, abolladuras o piel que luzca como cáscara de naranja.
·
Igualmente observe la
forma y el contorno de cada mama.
·
Revise para ver si el
pezón está hundido.
Haga lo mismo con los brazos
elevados por encima de la cabeza.
La mayoría de las mujeres tienen
algunas protuberancias. El objetivo es encontrar cualquier cosa nueva o
diferente. Si
lo hace, llame al médico de inmediato.
